	대한노인정신의학회 입회원서										KAGP 1994~
회원 구분		정회원 평생회원			의사면허 번호
					(신경)정신과 전문의 번호
		특별회원			전공분야 :
성 명		한글					한문
		영문
생년월일
근무처		근무처명
		주 소
		우편번호				휴대전화
		전화번호				팩스번호
		E-mail
출신대학교						졸업년도
수련 병원						전문의 취득년도
본인은 대한노인정신의학회의 취지에 적극 찬동하여 회원가입을 신청합니다. 20 년 월 일 신청인: (서명) 대한노인정신의학회 귀중
가입비: 5만원 (평생회원 가입 시 50만원) 입금계좌: 하나은행 103-910054-91204 (예금주：대한노인정신의학회) 보내실 곳 (사무처) : 서울시 서초구 반포대로 14길 71, 1520호 (LG서초에클라트) 입금하신 이체증 혹은 영수증을 동봉하여 보내주세요. 이메일 : kagp@hanmail.net